Portal dos Corretores de Seguros

Preencha cuidadosamente todos os campos do formulário abaixo, para que sua inscrição possa ser processada corretamente. Lembre-se: são duas condições indispensáveis: você ter o seu Registro SUSEP válido, e ser SINDICALIZADO. Os campos marcados com (*) são obrigatórios.

I - IDENTIFICAÇÃO:

(*) NOME COMPLETO (Corretor Responsável Legal):

(*) SINCOR AO QUAL ESTÁ FILIADO:

OBS: Este campo e o campo SUSEP são requisitos básicos e estarão sujeitos a confirmação.

II - DADOS CADASTRAIS:

RAZÃO SOCIAL (da Corretora - Pessoa Jurídica):

(*) E-MAIL:

(*) ENDEREÇO (Rua ou Avenida)

(*) NÚMERO

COMPLEMENTO

(*) BAIRRO:

(*) CIDADE:

(*) ESTADO:

(*) CEP:

(*) TEL (com DDD):

FAX (com DDD

PF - CPF: PF - Nascimento (DD/MM/AAAA):	PJ - CGC/CNPJ: PJ - Inscrição Est/Mun
() Codigo SUSEP: OBS: Este campo e o campo SINDICATO* são requisitos básicos e estarão sujeitos a confirmação.

III - DETALHES SOBRE O SERVIÇO DESEJADO:

Já tenho Nome de Domínio registrado:

Já estou hospedado em outro Provedor:

Já tenho Site pronto para publicar

INFORME O MODELO DE SEU SITE:

Ver

IV - DADOS ADICIONAIS PARA REGISTRO DE DOMÍNIO (FAPESP):

OPÇÕES DE NOMES DE DOMÍNIOS DESEJADOS:

1. www.
2. www.
3. www.

OBS: Para registrar ".com.br" não é mais necessário ter Empresa (Entidade), basta o CPF.

(*) NOME DO RESPONSÁVEL PELO SITE:

V - DADOS PARA CONTA DE EMAIL:

(*) CONTA DE EMAIL CORPORATIVA (principal) DO DOMÍNIO:
@

VI - COMO CONHECEU O PORTAL DOS CORRETORES DE SEGUROS?

VII - OBSERVAÇÕES / COMENTÁRIOS ADICIONAIS